FICHA ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL (ASO)	UNIDADE:
DATA:

IDENTIFICAÇÃO DA ORGANIZAÇÃO
RAZÃO SOCIAL:	XX	CNPJ/ CAEPF:	XXXXXXXXX

IDENTIFICAÇÃO DO TRABALHADOR
NOME COMPLETO:	XXXXXXX	CPF:	XXX
FUNÇÃO ATUAL:	XXXX	NOVA FUNÇÃO:	XXXX

TIPO DE EXAME OCUPACIONAL (*)
EXAME ADMISSIONAL	EXAME DEMISSIONAL	EXAME DE MUDANÇA DE RISCOS OCUPACIONAIS
EXAME PERIÓDICO	EXAME DE RETORNO AO TRABALHO	EXAME DE MONITORAÇÃO PONTUAL

DESCRIÇÃO DOS PERIGOS OU FATORES DE RISCO IDENTIFICADOS E CLASSIFICADOS NO INVENTÁRIO DE RISCOS DO PGR QUE NECESSITEM DE CONTROLE MÉDICO PREVISTO NO PCMSO, OU A SUA INEXISTÊNCIA

EXAMES MÉDICOS REALIZADOS
EXAMES COMPLEMENTARES
TIPO DE EXAME	ORDEM DO EXAME (REFERENCIAL/SEQUENCIAL)	DATA	TIPO EXAME	ORDEM DO EXAME (REFERENCIAL/SEQUENCIAL)	DATA

EXAME CLÍNICO-OCUPACIONAL
DATA DE REALIZAÇÃO:

ATESTADO MÉDICO
Atesto que o trabalhador acima identificado se submeteu aos exames médicos ocupacionais sendo considerado:
APTO(A)	INAPTO(A)	Para a função que vai exercer, exerce ou exerceu conforme “TIPO DE EXAME OCUPACIONAL” (*)
E também foi considerado:
APTO(A)	INAPTO(A)	Para realizar trabalhos em altura	Para realizar trabalhos em espaços confinados	Para operar máquinas equipamentos ou veículos	Não se aplica
Validade deste ASO:
Seis meses	Um ano	Dois anos	Outro (especificar):

Médico do Trabalho que realizou o Exame Clínico-Ocupacional *(Carimbo/Assinatura) DATA: _________/___________/_____________ *Carimbo com nome completo, titularidade, CRM e CPF	Médico do Trabalho Responsável pelo PCMSO (se houver) *(Carimbo/Assinatura) DATA: _________/___________/_____________ *Carimbo com nome completo, titularidade, CRM e CPF	Recebi a 2a via deste atestado na presente data _________/____________/_____________ (Assinatura do trabalhador)
Observações: